Ağrısız Doğum & Epidural Analjezi
08/02/2019
AĞRISIZ DOĞUM & EPİDURAL ANALJEZİ  

Sevgili anne adayları, burada  size gebeliğiniz süresince aklınıza gelebilecek sorulara yanıt vermek, doğumunuzu nasıl ağrısız yapabileceğinizi anlatmak, doğum ve sezaryendaki sık uygulanan epidural  analjezi ve anesteziyi tanıtmak, size doğar doğmaz bebeğinizi görmek, öperek dokunma mutluluğunu yaşatma yolunda bu yöntemi uygulayanların tecrübelerini sizlerle paylaşmalarına olanak vermek için  derlemiş olduğumuz bilgilerin size aktarılması amaçlanmıştır.  Okumakta olduğunuz satırlar ağrısız doğum- epidural analjezi ile ilgili genel bilgileri içermektedir. Bireysel farklılılar nedeniyle oluşabilecek riskler ve ayrıntılar ile ilgili olarak anestezi uzmanlarımız ile  karşılıklı görüşmenizi, bilgi almanızı ve  sonrasında epidural analjezi uygulamasına karar ve onay vermenizi öneririm. 

Ağrısız Doğum Nedir?

Anne adaylarının büyük bir çoğunluğu doğum ile birlikte oluşan ağrılardan doğal olarak korkmakta  ve ağrısız doğum için uygulanmakta olan  olan yöntemlerden faydalanmak istemektedir. 
Doğum sırasında farklı yöntem ve ilaçlarla hissedilen ağrının ortadan kaldırılması veya azaltma işlemine kısaca “ağrısız doğum” , “doğum analjezisi” veya “doğum anestezisi” adı verilir. 

Mitolojide bereket tanrıçasının adı ile anılan ve Kybele yöntemi de denilen ağrısız doğum; sancıların rahatsızlık hissi oluşturmasının önlendiği normal doğumdur. Ağrısız doğum; doğum sancılarının ağrı duyusu olarak değil  karında basınç hissi, kasıklarda ise  baskı şeklinde algılandığı, ancak anne adaylarını rahatsızlık hissemediği konforlu bir doğum şeklidir.

Ağrısız doğum için  günümüzde uygulanmakta olan birçok yöntem vardır. Bununla birlikte modern tıbbın en çok önerdiği ve halk arasında ağrısız doğum olarak bilinen epidural analjezi   kullanılmakta olan  yöntemler  arasında  güvenirlik  ve etkinliğinin yüksek olması nedeniyle sık  tercih edilmektedir.

Epidural (Peridural) Analjezi Nedir? 

Analjezi "ağrısızlık, ağrı duyusunun olmayışı" olarak tanımlanmaktadır. Epidural analjezi, bölgesel anestezinin bir çeşididir. Bölgesel anestezi vücudun  belli bir bölgesinde ağrı sıcaklık dokunma vb duyuların  ağrı sinyallerinin iletiminin geçici olarak engellenmesi yolu ile  algılanmasının önlenmesidir. Doğum eylemi sırasında oluşan ağrıların ortadan kaldırılması ya da ağrı şiddetinin azaltılmasıdır. Bu yöntemde sadece ağrı iletimi bloke olur. Dokunma duyusu ve bacaklardaki hareket kabiliyeti, rahmin kasılması ve doğum eylemine anne adayının aktif katılımı etkilenmemektedir. Epidural analjezi uygulanan anne  adayı aktif doğum evresi başlayana kadar geçen zaman içinde yürüyebilmektedir. Nadir de olsa bacaklarda hafif bir güçsüzlük hissedilebileceğinden annelerin mutlaka bir refakatçi ya da ebe- hemşireler eşliğinde yürümesine izin verilmektedir. 

Epidural  Analjezi Nasıl Oluşur ? 

Ağrı duyusu sinirler aracılığı ile önce omuriliğe ve daha sonra da omurilikte yer alan sinirler aracılığı ile beyindeki ağrı merkezlerine iletilmektedir. Omurilik vücudumuzda omur adı verilen kemiklerin üst üste sıralanması ile oluşmuş omurga olarak bilinen kemik yapı içinde yer almaktadır. Omurga içerisindeki kanalda omurilik etrafında dolaşan  beyin omurilik sıvısı adı verilen sıvı ve bu sıvının da  etrafını saran  zarlar bulunmaktadır. Bel bölgesine ait omurların başlangıç seviyesinde omurilik sonlanmakta olup omurilikten çıkan sinirler bu seviyeden itibaren omurgayı terk ederek ayak uçlarına kadar uzanmaktadır.

Epidural analjezi  omurilik etrafını dıştan saran ve  dura   adı verilen zarın etrafına (epidural alana) lokal anestezik ilacın  ve beraberinde ağrı kesici etkiyi kuvvetlendiren bazı ilaçların verilmesi yolu ile sinirlerde ağrı iletiminin önlenmesidir. İlaçların etkisi geçici olduğundan hissedilen uyuşukluk da geçicidir.   

Epidural  Analjezi Nasıl Uygulanır? 
Epidural aralık kafatası tabanında omuriliğin başladığı yerden belin bitiminde kuyruk sokumu (sakrum) kemiğinin sonuna kadar devam eden ve bel bölgesinde en geniş kısmı yaklaşık 0,5 cm genişliğinde olan bir alandır.  Doğum analjezisi için epidural aralığa giriş ya bel bölgesinde omurlararası bir boşluktan (lomber epidural), ya da daha aşağıda sakral kanaldan (kaudal epidural) yapılmaktadır.  Omuriliğin sonlandığı bel omurlarının daha altındaki seviyelerden yapılan girişimlerde  direkt olarak omuriliğe  zarar verme olasılığı çok düşüktür.



OTURUR POZİSYONDA EPİDURAL YATAR POZİSYONDA EPİDURAL 

Anne adayı yan yatar ya da oturur durumdayken belde iğnenin gireceği bölge antiseptik maddeyle silinir. Cilt ve cilt altındaki dokular ince bir iğne içinden verilen lokal anestezik ilaç ile uyuşturulduktan sonra epidural iğneyle epidural aralığa girilir İğne ucu epidural alana yerleştirildikten sonra test dozu adı verilen miktarda lokal anestezik ilaç  uygulanarak ilaca duyarlılık ve allerji belirtileri gözlenir ,iğne ucunun  damariçi ya da subaraknoid bölge olarak adlandırılan  (beyinomurilik sıvısının bulunduğu alana) bölgede olmadığı test edilerek doğrulanır ve  gerekli olan ilaç dozunun tamamı verilerek enjeksiyon işlemi tamamlanır.

Anestezi uzmanının tercihine göre bu ilaçlar kateter yerleştirildikten sonra kateter aracılığı ile de verilebilir. İğne içinden epidural aralığa  kateter yerleştirildikten sonra epidural iğne geri çekilerek çıkarılır ve epidural kateter cilde tesbit edilerek bel bölgesi steril pansuman ile kapatılır. Epidural kateter yerleştirilirken  kateterin epidural aralıktaki sinirlere dokunması sonucu geçici olarak kalça ve bacaklarda anlık geçici bir elektrik çarpması benzeri  anlık bir his olaşabilir. Epidural enjeksiyonlar sırasında sıklıkla bu tarz duyu hissedilse de kalıcı sinir hasarı oldukça nadirdir.   
Kateterin ağrı kesici özelliği yoktur. Kateter içinden verilen lokal anestezik ilaç ile ağrı kesici etki oluşturulur.  Kateterden aracılığı ile (her ilaç enjeksiyonu için iğne batırılmaya gereksinim olmadan ) gerektikçe tekrar tekrar epidural  alana ilaç vererek ağrı kesici etkinin süresinin ve etkinliğinin arttırılması mümkündür. 

Epidural Analjezi Uygulanması ile İlgili Riskler, ve Olası  İstenmeyen Etkileri Nelerdir ? 

Yetersiz Analjezik Etki (Bazı bölgelerde yeterli ağrı kesici etkinin oluşmaması) 
Bazen lokal anestezik ilaç istenen bölgeye ulaşmayabilir vücudunuzun bazı kısımlarında  ağrıyı epidural ilaç uygulamasına rağmen hissediyor olabilirsiniz. Ağrınız arzu edilen şekilde geçmiyorsa bazen epidural kateterin çıkarılıp yeniden yerleştirilmesi gerekebilir. Bu nedenle  ağrıya katlanmak yerine ağrı ile ilgili  hislerinizi sizi takip eden doğum ekibi ile paylaşmanız uygulamanın başarılı olması açısından önem taşımaktadır. Anestezi uzmanı ağrısız ve konforlu bir doğum için için sizinle işbirliği içinde olacaktır. 

İlacın  uygulaması ile analjezik  etkinin  başlaması arasında  15-20 dakikalık sürenin geçmesi gerekmektedir. İlaç uygulamasından sonra kişiden kişiye değişebilen sürede ilaç etkisi ortadan kalkabilmektedir. Bu nedenle Anne adayının tekrar ağrı hissetmeye başlamadan ya da ağrıları hafif hafif hissettiğini bildirdiği ilk anda tekrar ilaç uygulanmalıdır.  

Epidural analjezide  kullanılan ilaçların  doğum eyleminin seyri ve bebek sağlığı üzerine istenmeyen olumsuz bir etkisi var mıdır?
Kullanılan ilaçlar   anne kanına çok yavaş  geçmektedir  ve  dolaşan anne kanında oluşturdukları ilaç konsantrasyonu plasentadan geçip bebeğe ulaştığında daha da azalmakta ve bebek üzerinde olumsuz bir etki beklenmemektedir. Ayrıca epidural analjezi uygulamaları sırasında  ve doğum eyleminin seyrinde periyodik olarak bebek  kalp atışları kardiotokografi adı verilen cihaz ile izlem altında tutulmaktadır.
Epidural analjezi doğumu geciktirir mi ?

Epidural analjezinin uygulanmaya başlanacağı zaman çok önemlidir. Anne adaylarının gerçek doğum eyleminin başlamasından önce kasılmalar sırasında oluşan ağrılarda epidural analjezi uygulanamaz, ancak gerekli durumlarda ağrıyı gidermek için başka tedaviler verilebilir. 

Epidural anestezi uygun zamanda başlandığında doğumun birinci evresinin süresi üzerine olumsuz etkisi gözlenmemektedir. Anne adayının doğum sırasında etkili  ıkınabilmesi önem taşımaktadır. Bu nedenle epidural analjezi uygulamalarında doğumun ikinci evresinde doğumu primer olarak takip eden kadın hastalıkları ve doğum uzmanı ile anestezi uzmanının iletişimi ve ilaç uygulamalarında yapılacak zamanlamaya birlikte karar vermeleri önem taşımaktadır. Yakın takip ve uygun zamanlama ile yapılan ilaç uygulamalarında doğumun uzaması söz konsusu değildir. Asıl önemli olan anne ve bebek için konforlu ve güvenli bir doğum eylemi yaşanmasıdır. Doğum eyleminin başka sebeplerle uzaması durumunda yardımcı yöntemler kullanılarak ya da Sezaryenle gerçekleşmesi gerekebilir.

Epidural analjezi kimlerde uygulanmaz? 
Tansiyonu düşük olan, kullanılacak lokal  anestezik ilaçlara allerjisi olan, iğne yapılacak cilt bölgesinde enfeksiyon bulunan, nörolojik hastalık şüphesi olan, kanın pıhtılaşmasında görevli olan kan hücreleri (trombosit) sayısı ve fonksiyonu yetersiz olan anne adaylarında epidural analjezi uygulaması tercih edilmemektedir. Anne adayının epidural analjezi  istememesi durumunda çok önemli tıbbi bir  gerekçe bulunadıkça işlem yapılmamaktadır.

Epidural analjezi uygulamasının avantajları nelerdir?

Sedasyona yol açmayan ve bilinçte değişiklik oluşturmadan oldukça etkin ağrı kesici etki oluşturması bakımından  sık tercih edilen bir yöntemdir. Annenin gerek doğum eylemi gerekse de Sezaryen sırasında bebeğinin doğum sonrası ilk anlarını görebilmesi, bebeğine dokunup öpebilmesi açısından daha iyi bir alternatifi henüz bulunmayan bir anestezi yöntemidir.

Doğumun seyri sırasında Sezaryen  gerektiğinde kateterden tekrar ilaç verilerek uygulanan epidural anestezi ile Sezaryen gerçekleştirilebilir. Sezaryen sonrasında epidural kateter ile analjezi devam ettirilerek ağrısız konforlu bir ameliyat sonrası  dönem  geçirilmesi sağlanır.

Gebelik sırasında  gelişebilen yüksek tansiyon vb istenmeyen durumlarda prematür bebek ya da ikiz gebeliklerde  tıbbi avantajları nedeniyle epidural analjezi-anestezi tercih edilen bir uygulamadır. Her ne kadar genel anestezi de Sezaryen ameliyatları için güvenli bir yöntem olsa da epidural anestezi altında gerçekleştirilen Sezaryenlerde  bebek neredeyse genel anestezik ilaçlarla hiç karşılaşmamaktadır.

Sevgili anne adayları,

Yukarıda sizleri bilgilendirmeye ve aydınlatmaya yönelik anlatılan söz edilen bazı yan etkilere rağmen sizin için anestezi uzmanınız tarafından özel bir uygulanmama sebebi belirtilmediği sürece birçok anestezi uzmanının da kendi bebeğinin  doğumunda tercih ettiği epidural analjezi ve anesteziden yararlamanın siz anne adaylarının en doğal hakkı olduğunu düşünmekteyim. 

Doğum sırasında ve sonrasında ağrısız bir bekleyiş konforunu, bebek için sağlanan avantajları elde edebilmek ve   belki de sizin için en önemlisi  bebeğinizin doğum sonrası ilk anlarına tanık olabilmek ve ona dokunarak, öperek hissedeceğiniz mutluluğu yaşamak adına her gün birçok anne adayında sorunsuz bir şekilde  uygulanan epidural analjeziyi tüm modern ülkelerde uygulandığı şekilde ben de önermekteyim. 

Anne adaylarının arzu ettikleri bütün güzelliklere sahip olmalarını dilerim.  Saygı ve sevgiyle  ….

Dr. H. Murat ÇELİK 
                                                                                       
Güncelleme: 08/02/2019
Uzm. Dr. Murat ÇELİK

Anesteziyoloji ve Reanimasyon