NASMED ÖZEL SAĞLIK HİZMETLERİ TİC. A.Ş.
ÖZEL EGEPOL HASTANELER GRUBU
KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
PERSONAL DATA OWNER APPLICATION FORM
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. maddesi ve Avrupa Birliği Genel Veri Koruma Tüzüğü ‘nün (“GDPR”) III. Bölüm ‘de belirtilen haklarınız gereğince ve işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biri ile başvurunuzu şirketimize iletebilirsiniz.
| Yöntem | İrtibat Bilgisi | Açıklama |
| Elden Teslim | Güneşli Mah. 507 Sok. No:3
Konak / İZMİR |
Kişisel Veri Başvuru Formu’nun elden teslimi sırasında kimliğinizi belirten ehliyet, nüfus cüzdanı, pasaport vb. evraklardan birini yanınızda bulundurunuz. |
| Noter Tasdikli Kargo | Güneşli Mah. 507 Sok. No:3
Konak / İZMİR |
Kişisel Veri Başvuru Formu’nun Noter tasdikli evrakların gönderilmesi durumunda; kargonun şirketimize ulaştığı gün işleme alma tarihi olarak öngörülür. Bu kapsamda kargolarınızın iadeli taahhütlü olarak gönderilmesi gerekmektedir. |
| info@egepolhastanesi.com | Kişisel Veri Başvuru Formu’nun mail ile tarafımıza gönderilmesinden sonra kimlik bilgilerinizin teyidi için sistemlerden kontroller ya da iletişim sağlanarak kimlik doğrulaması yapılabilmektedir. |
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
- Kimlik ve İletişim Bilgileriniz /YOUR IDENTITY AND CONTACT INFORMATION
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.
| Ad-Soyadı/Name Surname | ||
| T.C. Kimlik Numarası, Pasaport Numarası /TR Identity No | ||
| Tebligata Esas Adresi /Notification Address | ||
| Cep Telefonu /GMS | ||
| E-posta Adresi /E-mail Address | ||
| Başvuru Yapılan Veri Sorumlusu / Applied Data Supervisor | ||
- Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)
| ☐ | Müşteri | ☐ | İş ortağı |
| ☐ | Ziyaretçi | ☐ | Diğer: …………………………………………………………….. |
Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz Birim:………………….…………………………………………………………
Konu: ……………………………………..…………………………………….………………………………………………………………..
| ☐ Eski Çalışanım | ☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım |
| Çalıştığım Yıllar : …………………………………………. | Tarih : ………………………………………………………………….. |
| ☐ Diğer: | ☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım |
| …………………………………………………….. | Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini |
| belirtiniz | |
| ……………………………………………………………………………… | |
- Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
…………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
- Adresime gönderilmesini istiyorum.
- E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
(E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
- Elden teslim almak istiyorum.
(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) Adı Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza: